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Ni los médicos ni las sociedades cientÃficas pueden hacer publicidad de una firma comercial. Ni siquiera cuando alguno de los componentes del producto que se anuncia, (por ejemplo: unas galletas, un tipo de leche o de yogur…) sea beneficioso para la salud. Asà figura en la última redacción del borrador del Código Deontológico de la Organización Médica Colegial (OMC), que hasta el 15 de febrero está en periodo de alegaciones.
Algunos colegios responden a los anuncios de servicios sanitarios sin control ético y legal con sellos de garantÃa propios
La profesión no disimula su preocupación por la constante aparición de especialistas y sociedades cientÃficas relacionadas con determinados productos, marcas o terapias sin aval cientÃfico. Juan José RodrÃguez SendÃn, presidente de la Comisión Central de DeontologÃa de la OMC, reconoce que la relación del médico con la publicidad siempre ha sido un motivo de conflicto deontológico, pero advierte de que “la situación se ha agravado sustancialmenteâ€, y explica la tendencia actual donde “cada vez es más habitual la presencia de la gran industria alimentaria en los congresos médicosâ€.
Editorial: Los intereses del médico y el interés del pacientePor ese motivo, SendÃn justifica que en la actualización del Código Deontológico de la OMC el capÃtulo dedicado a la publicidad haya pasado de tener un artÃculo a cinco. “No puede utilizarse el prestigio de una profesión para hacer publicidad de una marcaâ€, destaca. Recuerda que la misma responsabilidad tienen las sociedades cientÃficas. “No parece razonable que se ponga el sello de una sociedad cientÃfica a un producto cárnico para hacer sopaâ€, sin atreverse a poner ejemplos más concretos.
Pero no siempre es no. “El médico solo puede hacer publicidad de un producto cuando existe evidencia cientÃfica de que es beneficioso para la salud y una vez declarados los conflictos de interés con la empresa que lo comercializaâ€, reza el borrador.
El borrador del Código Deontológico de la OMC amplÃa las restricciones del colegiado en la promoción de productos de consumo
Sin embargo, al echar un vistazo rápido a la realidad, la figura del médico aparece todos los dÃas en anuncios de prensa, en cuñas de radio o en la televisión, para hablar de las propiedades de un determinado producto, de un tratamiento o de un fármaco. “Sociedades cientÃficas y colegas hacen promoción de alimentos exaltando una marca, cuando no puedenâ€, reconoce el presidente de la deontológica. “PodrÃan hacer publicidad de un componente de ese producto, cuyos beneficios estén probados, pero la situación es lamentableâ€, concluye.
SendÃn recuerda que la actuación de los colegios de médicos y de sus comisiones deontológicas es fundamentalmente de concienciación. “Nuestra capacidad es de sensibilizar a la profesión y de este modo hemos introducido temas en la agenda polÃtica; por ejemplo, asà ocurrió con los paliativosâ€.
La patronal de autocuidado, a favor de suavizar restricciones
No se puede hacer publicidad destinada al público en general de un medicamento sujeto a prescripciónâ€, José Zamarriego, director de la Unidad de Supervisión Deontológica de Farmaindustria, recuerda este mantra del sector.
Sin embargo, qué ocurre con medicamentos sin receta y no subvencionados. En este campo hay toda una batalla abierta, que Carmen Isbert, subdirectora general de la Asociación para el Autocuidado de la Salud (Anefp, que agrupa a las compañÃas farmacéuticas que fabrican y comercializan medicamentos), conoce de primera la mano. En la actualidad el sector está autorregulándose mediante el sello Anefp, que entrega la asociación a los anuncios que lo solicitan de manera voluntaria. Con ese sello se garantiza que el anuncio del producto cumple con el Real Decreto 1416/94, de 25 de junio, de publicidad de los medicamentos de uso humano. El Ministerio de Sanidad con Anefp son los encargados de dar este membrete de garantÃa.
En lo que respecta a la intervención de un médico en la publicidad de estos fármacos, el marco legal está recogido en el artÃculo 6. f) del citado real decreto. Isbert señala que la interpretación del Ministerio de Sanidad de ese artÃculo hace que la figura del médico no pueda aparecer en ninguno de estos anuncios. “Estamos peleando para que se haga una interpretación menos restrictiva de la norma, de modo que la simple aparición de un profesional sanitario en un anuncio de estos fármacos no se asocie a que hay una recomendación del producto, que es lo que prohibe de manera expresa tanto la regulación nacional, como el Código Comunitario de Medicamentosâ€.
En este objetivo se han producido importantes avances. El año pasado se concluyó la nueva guÃa para la publicidad de medicamentos no sujetos a prescripción, del Ministerio de Sanidad. “El texto actualiza el protocolo de 2011 introduciendo los nuevos soportes publicitarios como son las webs, las redes sociales… Además se amplÃa el criterio para que aparezcan médicos, cientÃficos o personas famosas en los anuncios de estos productosâ€, explica Isbert. En su elaboración han intervenido el Ministerio de Sanidad, Anefp y la Asociación de Autocontrol de la Publicidad. Ahora, solo queda que el ministerio decida publicarla, apunta la vicepresidenta de Anefp. Antes de alcanzar ese texto común, pendiente de aprobar y del que Isbert prefiere no dar más detalles, la Anefp presentó una consulta a la Comisión Europea sobre el controvertido artÃculo 6.f) del Real Decreto 1416/1994. “Europa entendió que siempre que no hubiera una recomendación directa del profesional no entrarÃa dentro de la prohibición que establece tanto el marco normativo europeo como el nacional“, asegura.
En definitiva, aunque reconoce que las actuaciones de los colegios ante incumplimientos del código deontológico no se acostumbran a perseguir de oficio, “no hay que desestimar el cambio que se produce con la labor pedagógica que hacemos desde las comisiones deontológicas de los colegios de sensibilizar sobre las prácticas que se deben rechazar dentro de la profesiónâ€.
En este sentido, se están redoblando los esfuerzos en el control de la publicidad del médico, en todos los ámbitos.
Rogelio Altisent, vicepresidente del Comité de Bioética de España y presidente del Comité de Bioética de Aragón, advierte que cuando se apruebe el nuevo Código Deontológico deben ser los colegios autonómicos los que se encarguen de su cumplimiento. “Exige al colegio que llame la atención al facultativo que intervenga en un determinado programa de televisión para avalar las propiedades de un productoâ€. Pero, admite que este es un tema muy conflictivo y que, al final, “la única manera de abordarlo es con transparenciaâ€.
Altisent considera que deberÃa ser obligatorio por ley que el profesional, de alguna manera, dejara claro si ha recibido una contraprestación de la marca o producto que anuncia y a cuánto asciende esa cantidad. “Si no existe esa declaración de conflictos, esa transparencia, ¿cómo se puede proteger la sociedad contra esos anuncios sanitarios de dudosa veracidad?â€, se pregunta.
Esta es la duda que ha motivado el último informe del Comité de Bioética de Aragón, titulado La publicidad engañosa en cuestiones de salud. El documento, que vio la luz el pasado noviembre, advierte sobre la indefensión que produce en la sociedad la publicidad sanitaria sin suficientes avales cientÃficos.
“Los poderes públicos deben intervenir con mayor energÃa para que cumpla la regulación sobre la publicidad que utiliza los problemas de salud o la discapacidad para la promoción de productos, considerando el impacto negativo sobre la salud que esta puede tener en los grupos de población más frágiles, dice Altisent.
Añade que hay una falta de regulación y un incumplimiento de la regulación existente en este campo que contribuye a que las personas no dispongan de una información clara, completa y veraz que les ayude a tomar decisiones informadas, en un campo tan delicado como es el de la salud.
Esta advertencia pone el foco, no tanto en el especialista como anunciante de un producto de terceros, sino como autor de una publicidad destinada a promocionar sus propios servicios, su clÃnica. Aquà también existen lÃmites de actuación claros, desde el punto de vista de la deontologÃa.
“La publicidad médica nunca debe ofrecer garantÃas de resultadosâ€, tampoco se admite que utilice “personas de notoriedad pública ni pacientes reales como medio de inducción al consumo sanitarioâ€. En definitiva, “cuando el médico ofrece sus servicios a través de anuncios, éstos deben tener un carácter informativo, recogiendo datos de identidad y la especialidad inscrita en el colegioâ€. El borrador del Código de DeontologÃa también aquà ha redibujado el marco de actuación que estarÃa sujeto a la ética dentro de la publicidad de servicios sanitarios.
El Colegio Oficial de Médicos de Barcelona (COMB) lleva más de diez años entregando un sello de calidad a aquellos anuncios de clÃnicas o asistencia de médicos que cumplan con los criterios éticos de la profesión.
Gustavo Tolchinsky, secretario de la Junta del COMB, señala que el colegio tiene más de 400 webs acreditadas con el sello de calidad de la corporación, que garantiza que lo que se anuncia en esas páginas sanitarias, de la que es responsable un médico colegiado en Barcelona, cumple con los criterios de veracidad de la información.
La solicitud de esta garantÃa es voluntaria y en la tramitación se tiene en cuenta criterios técnicos y deontológicos. Tolchinsky reconoce que con la petición de estas acreditaciones se han encontrado sorpresas como publicidad de tratamientos sin ningún aval cientÃfico, lo que ha motivado la apertura de expedientes. Afirma que de los 150 expedientes anuales de quejas médicas que reciben, “la publicidad suele ser la antesala de muchas de estas reclamacionesâ€.
En esta misma dirección, lleva trabajando más de un año la Comisión Andaluza de DeontologÃa Médica del Consejo Andaluz de Colegios de Médicos. Hace dos meses publicaron el protocolo para regular la publicidad sanitaria que hacen sus colegiados. Los que cumplan con estos criterios recibirán un visado, que es la garantÃa de que lo que se dice cumple con los “requisitos de que la publicidad es objetiva, prudente y verazâ€.
“La sociedad confÃa en los colegios de médicos y, en ese sentido, tenemos que velar para que esa información sanitaria que realice el médico no engañe al pacienteâ€, apunta Ãngel Hernández-Gil, presidente de la Comisión Andaluza de DeontologÃa Médica del Consejo Andaluz de Colegios de Médicos.
Explica que el protocolo ya está elaborado, que se emitirá con una validez anual renovable y que son los colegios autonómicos, a través de una comisión de cinco miembros (tres médicos de la deontológica del colegio, un periodista y un miembro de la asesorÃa jurÃdica, cuando sea posible), los que valorarán que una solicitud de publicidad sanitaria cumple con los requisitos para contar con el visado del colegio.
Jaime Aparicio, presidente del Comité de DeontologÃa del Colegio de Médicos de Cádiz y vocal en la deontológica del Consejo andaluz, afirma con preocupación. “Estamos llegando a un punto de mercantilización del acto médico. Me llama mucho la atención que en internet aparecen plataformas en las que ofrecen servicios médicos para regalar y que pueden contratar simplemente pinchando en una pestaña que dice: Comprarâ€. Este tipo de anuncios “va en detrimento del prestigio que debe rodear al acto médico. Hay cosas que en otras profesiones son aceptables, pero no en la Medicina. Hay que salvaguardar la dignidad del acto médicoâ€.
Recuerda que todos los colegiados deben cumplir el Código Deontológico de la profesión, que no es optativo.
Un marco legal apolilladoEl Ministerio de Sanidad ha manifestado su intención de modificar regulaciones claves del sector de la publicidad e incluso ha dado pasos en esa dirección. Este verano se abrió a consulta pública la reforma del Real Decreto 1907/1996, de 2 de agosto, sobre publicidad y promoción comercial de productos, actividades y servicios con pretendida finalidad sanitaria. El impulso de esta reforma vino del escándalo de las clÃnica odontológicas i-Dental, que puso en evidencia lo que desde el sector se habÃa denunciado en numerosas ocasiones: la falta de control de la publicidad cuando lo que se anuncia son servicios sanitarios. Pues bien, esto que ha ocurrido en el sector de la odontologÃa puede pasar en otras especialidades médicas, como en los tratamientos estéticos, en TraumatologÃa, etcétera, según reconocen varios facultativos consultados.
Por otro lado, Carmen Isbert, subdirectora general de la Asociación para el Autocuidado de la Salud (Anefp), se refiere al RD 1416/1994, de publicidad de los medicamentos de uso humano, como una “norma obsoleta, donde la figura del profesional sanitario en los anuncios es controvertidaâ€. Recuerda que hace seis meses, el Ministerio de Sanidad sacó a consulta pública el proyecto de Real Decreto por el que se regula la publicidad de los medicamentos de uso humano y de los productos sanitarios.
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La enésima lámpara mágica que el Ministerio de Sanidad ha frotado buscando una salida a los problemas y reivindicaciones del primer nivel asistencial ha alumbrado un genio que el departamento de MarÃa Luisa Carcedo ha presentado bajo el nombre de Plan de Mejora de la Atención Primaria del Sistema Nacional de Salud. Este plan -tan ambicioso en las intenciones como, de momento, inconcreto en la forma- ha sido ya presentado a profesionales y consejeros autonómicos de Sanidad, pero lo único que se sabe de él es que la intención de Carcedo es aprobarlo en un Consejo Interterritorial monográfico sobre primaria.
Eso sÃ, incluye la creación de tres grupos de trabajo (en este caso, de profesionales, administración y ciudadanos), un mantra tan querido como repetido por la Administración.
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La primaria gallega reclama soluciones
“Primaria acumula ya suficiente masa crÃtica de quemados“
“Sinceramente, me suena a mucho grupo y poco trabajo, pero hablo desde el escepticismo de la periferiaâ€, ironiza Mercedes OrtÃn, secretaria general del sindicato CESM en Aragón. “Qué tienen que ver -se pregunta- las primarias de Aragón o Castilla y León, por ejemplo, con la de Madrid; qué tienen que ver los problemas de dispersión, las áreas remotas, los cupos heterogéneos o los problemas del médico para cobrar el transporte, con una primaria como la madrileña, muy concentrada en el área metropolitana y embarcada ahora en una guerra de horariosâ€.
OrtÃn cree que una solución nacional, “desde un foro único y hablando con una Administración central, es inoperante para abordar una realidad tan dispar; hay que hacer un diagnóstico previo, autonomÃa por autonomÃa, y abordar en el Consejo Interterritorial sólo los problemas comunes, que los hayâ€. Ah, “y aumentar la inversión, al menos en capÃtulo I [gastos de personal], y hacerlo urgentementeâ€, concluye OrtÃn.
Escepticismo autonómicoPrecisamente, Antonio MarÃa Sáez Aguado, el consejero de Castilla y León, una de las autonomÃas que menciona OrtÃn, se erigió la semana pasada, en la Comisión de Recursos Humanos, en portavoz de los dirigentes autonómicos escépticos con el plan de Sanidad: “Le hemos intentado hacer ver a la ministra que hablar de la reforma de primaria está bien y da titulares, pero que lo prioritario es atajar los problemas más acuciantes del nivel, y entre ellos el déficit de médicos de Familia y de pediatrasâ€.
Y ese déficit, que menciona Sáez Aguado, lo admite el propio ministerio en el informe sobre Estimación de la Oferta y Demanda de Especialistas (2018-2030), que entregó a los consejeros en esa Comisión de Recursos Humanos: Medicina de Familia, con sólo un 13% de sus efectivos menores de 39 años en 2018, augura “tensiones de reposición a corto plazoâ€. A medio plazo, esa tensión se extenderá a PediatrÃa, que tiene a un 55% de sus efectivos con 50 años o más (en Familia, ese grupo de edad llega hasta el 63,4%). Y todo eso lo dice literalmente el informe ministerial.
Bayona, presidente de la Sedap, cifra en un 20% el porcentaje de inversión mÃnima que necesita la primaria del siglo XXI
Pero es que aún hay más datos oficiales, estos del Sistema de Información de Atención Primaria (SIAP): entre 2010 y 2016, el número de especialistas hospitalarios por mil habitantes creció un 6%; el de primaria, un 1%.
En la misma horquilla temporal, Vicente Matas, vocal de Primaria Urbana de la Organización Médica Colegial, aporta otro dato: “Entre 2010 y 2016, la inversión sanitaria pública total se recortó un 10,7%, pero el recorte de primaria fue aún más grande, del 14,7%. Primaria ha ido perdiendo inversión año a año y todavÃa no hemos recuperado el nivel de 2009; por eso, es prioritario y urgente que, al menos, el 20% del presupuesto sanitario público se invierta en este nivelâ€. Sólo asÃ, añade Matas, “el SNS será sostenible, y primaria podrá hacer frente a la cronicidad y el envejecimientoâ€.
Inversión “mÃnima necesaria”Manuel Bayona, presidente de la Sociedad Española de Directivos de Primaria (Sedap), coincide en que ese 20% “es el porcentaje mÃnimo necesario para dar respuesta a las necesidades de la primaria del siglo XXI, muy alejadas de las del siglo XX. La atención humanitaria y personalizada, inscrita en el ADN de este nivel, exige tanta o más inversión que el reto tecnológico. Primaria debe recuperar dos de sus espacios naturales, la atención domiciliaria y la gestión de crónicos, porque eso no sólo redunda en beneficio del paciente, sino de la rentabilidad y eficacia del sistema sanitarioâ€.
Lejos de las soluciones canónicas que se plantean en foros y grupos de trabajo, Javier Padilla, médico de Familia en el centro de salud Isabel II, de Parla (Madrid), habla de dos lastres claves: “La tendencia a buscar soluciones separadas por estamentos profesionales y la tradicional reticencia de polÃticos y gerentes a soltar poderâ€.
La frecuentación de primaria es especialmente elevada en determinadas zonas.
Según él, “esto no se soluciona con más médicos, más enfermeros o más auxiliares, sino poniendo de acuerdo a todas las profesiones e intentando conciliar sus intereses de manera armónicaâ€. Y a eso se suma, según Padilla, el “sempiterno recelo†de la Administración a dotar de “verdadera autonomÃa a los centros de salud. No es de recibo que una sola gerencia imponga un modelo organizativo uniforme para centros de salud que tienen realidades muy disparesâ€.
Padilla entiende que la implantación y desarrollo de los sistemas de información son fundamentales para la consecución de esa autonomÃa de gestión, y pone un ejemplo concreto: “¿Qué sentido tiene seguir hablando de 10 minutos por paciente cuando las agendas inteligentes permitirÃan citar al paciente asignándole no sólo dÃa y hora sino también estimar los minutos que la complejidad de su patologÃa requerirÃanâ€.
También Sergio Minué, profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP), habla de la necesidad de que el médico sea “el verdadero dueño de su agenda. Hablamos de una organización que se basa en el conocimiento experto, y es una vejación ver cómo el burócrata de turno le dice a un profesional cualificado cuántos minutos debe dedicar a cada paciente. Por cierto, que en España seguimos hablando de los 10 minutos por paciente cuando paÃses con primarias fuertes y muy desarrolladas ya están hablando de 20 minutosâ€.
Según Minué, ésta es sólo una de las patas que habrÃa que abordar:“Lo primero que hay que discernir es si conviene hablar de reforma o, directamente, de ruptura, porque me temo que lo que pueda surgir del ministerio no sea más que otro paripé. La primaria británica, por ejemplo, lleva cinco reformas en los últimos años, y alguna integral; es verdad que no siempre se acierta y que hay que hacer ajustes, pero mejor eso que seguir en la medianÃa actualâ€.
Un cierto “ombliguismoâ€Pero Minué tampoco ahorra crÃticas a sus colegas, “en ocasiones, muy dados al ombliguismo: aquÃ, el médico de Familia pone el grito en el cielo porque no puede hacer ecografÃas o pruebas cardiológicas, pero se lleva las manos a la cabeza cuando se plantea que la enfermera prescriba, cuando en paÃses con primarias potentes y de referencia lleva años haciéndoloâ€. Y es que la necesidad del trabajo en equipo, “con el que a todo el mundo se le llena la bocaâ€, exige, según Minué, “la plena implicación de todos, e incluso crear perfiles profesionales nuevos, como, por ejemplo, el physician assistant, que lleva años implantado en Estados Unidos y libera al facultativo de mucho trabajo. El médico es clave en un equipo de primaria, pero ser clave significa que pueda centrarse en lo esencial: los casos complejos, la supervisión y coordinación de toda la actividad y la visita domiciliaria; para lo demás, está el resto del equipoâ€.
Pablos, de Médicos de Cataluña, resume la esencia del modelo: “Todo lo que entra por la puerta debe ser atendido”
El presidente de la Sedap también es un defensor de esa concepción del trabajo en equipo, “porque al médico de Familia no le compete asumir toda la carga. La situación social y epidemiológica de España es completamente distinta a la que existÃa al inicio de la reforma de primaria, y esa nueva realidad exige una nueva respuesta organizativa. Para empezar, hay que potenciar, y hacerlo sin miedo, el nuevo papel protagonista de EnfermerÃa en los cuidados especializados que exige la cronicidad y el envejecimientoâ€.
Óscar Pablos, secretario del sector de Atención Primaria del ICS de Médicos de Cataluña, resume en una frase la esencia de un modelo que, según él, está basado más en la cantidad que en la calidad: “Todo lo que entra por la puerta tiene que ser atendidoâ€. Pablos cree que habla en nombre de muchos médicos asistencialistas cuando duda ante tanto planteamiento teórico y tanta negociación de alto nivel: “Si usted me asigna el 25% del presupuesto sanitario y crea un grupo de trabajo para ver cómo lo gestionamos, genial; si crea el grupo de trabajo para discutir cuanto presupuesto me asigna, permÃtame que me muestre escépticoâ€.
Según él, el problema de primaria no es tan difÃcil de diagnosticar. “Si tenemos voluntad de leerlo bien, se resume en un sencillo axioma: a) la población envejece; b) la población envejecida consume gran cantidad de recursos y c) al enfermo envejecido y dependiente, el que le atiende, en consulta y en su domicilio, es el médico de Familia, no el hospitalario. Ahora bien, invertir en esa realidad no luce ni da réditos inmediatosâ€.
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Desde su larga experiencia como pediatra de atención primaria, José Manuel Fernández Bustillo viene observando una incidencia llamativa de fracturas importantes en niños con caÃdas leves. Para indagar en las causas, este especialista del Centro de Salud Bertamiráns de La Coruña realizó un estudio que hace unos meses apareció en BMC Research Notes. La principal conclusión del trabajo sobre niños con entre 5 y 15 años es que “dos tercios tenÃan niveles bajos de vitamina Dâ€. Por estaciones, de otoño a primavera casi el 80 por ciento de los pequeños estudiados presentaban concentraciones bajas, “pero también ocurrÃa en un 37 por ciento de los analizados en pleno veranoâ€. Si bien la muestra es modesta, el estudio pone el acento en el déficit de vitamina D en la población pediátrica en España, en lÃnea con lo hallado en otros trabajos y con lo que también se ha documentado en los adultos sanos.
La exposición al sol es nuestra principal fuente de vitamina D, a través de la sÃntesis de la enzima 7-dehidrocolesterol; la alimentación, en una dieta ordinaria, supondrÃa un pequeño aporte. España es un paÃs con bastantes horas de luz comparado con otros septentrionales. Con todo, se ha observado que en nuestro paÃs los niveles de calcifediol (25OHD) en plasma, la forma en que se mide la concentración de vitamina D, son similares a los registrados en paÃses nórdicos.
Además de la latitud, se deben tener en cuenta diversos factores, apostilla Fernández Bustillo aludiendo a la población pediátrica, como el hecho de que “ahora los niños juegan menos al aire libre. Por otra parte, está el uso de fotoprotectores: hay estudios que sugieren que pueden reducir hasta en el 90-95 por ciento la sÃntesis de la vitamina Dâ€. También está la alimentación:“En estudios españoles, se ha demostrado que la ingesta real de calcio y de vitamina D de la dieta disminuye porque se reduce el consumo de alimentos que contienen estos nutrientes. Y uno de esos trabajos con escolares de 7 a 16 años, muestra que en el 80 por ciento la ingesta es inferior a la recomendada, sobre todo en las adolescentesâ€, afirma Fernández Bustillo.
Los niveles bajos de la vitamina D se registran en población infantil y adulta analizada también durante los meses de verano en España
En el otro extremo de la penÃnsula, en AlmerÃa, donde la presencia del sol es incuestionable, otro estudio prospectivo reciente, en EndocrinologÃa, Diabetes y Nutrición, se une a las advertencias sobre los insuficientes niveles de vitamina D en las mujeres. Su primera autora, Claudia A. Pereda, reumatóloga del Hospital Mediterráneo, comenta que “en la literatura internacional hay estudios que indican que paÃses con muchas horas solares -en Medio Oriente o Sudamérica, por ejemplo- también registran déficit en la población general. Nosotros estudiamos a 319 mujeres, que dividimos por grupos etarios y según el momento del año en que recogÃamos las muestras séricas. Lo más llamativo fue que en el verano también se encontraban niveles bajos de la vitamina, incluidas las mujeres más jóvenesâ€. Este trabajo no tenÃa como objeto aportar explicaciones, afirma Pereda, sino mostrar un hecho que parece generalizado. Junto a la tendencia a vivir en el interior -que quizá se intensifica con la canÃcula-, la reumatóloga recuerda que también parece influir el Ãndice de masa corporal: “La vitamina D tiende a acumularse en el tejido adiposo, lo que hace que en personas obesas se detecten menos cantidades séricasâ€.
Esteban Jódar, jefe de Departamento de EndocrinologÃa y Nutrición ClÃnica en QuironSalud, Madrid, comenta que “teóricamente, con una adecuada exposición solar y a través de ciertos alimentos podrÃamos alcanzar los requerimientos necesarios, pero la realidad es que las concentraciones que solemos encontrar en población aparentemente sana, ya sean jóvenes o mujeres perimenopáusicas, son si no bajos, subóptimos. Por esa concepción de que somos un paÃs de sol no habÃa existido esta preocupación, pero los hábitos de vida hace que no nos expongamos tanto, cuando lo hacemos es con protector, y en nuestro paÃs no están suplementados los alimentosâ€. Sobre esta última posibilidad, Jódar se muestra prudente: “Probablemente, exista cierta justificación para la presencia de suplementos en alimentos frecuentes (leche, pan, zumo), como en otros paÃses, aunque es una propuesta que aún debe estudiarseâ€.
El endocrinólogo es uno de los autores de las recomendaciones de la Sociedad Española de EndocrinologÃa y Nutrición (SEEN) sobre vitamina D para la población general. Entre esas pautas, no se incluye el cribado universal: “La recomendación de las sociedades cientÃficas es el screening oportunista en personas que acuden por otros problemas (osteoporosis, hipertensión, sÃndrome metabólico) y en las que existan factores de riesgo de niveles deficitariosâ€.
El consenso sobre cuáles son los niveles óptimos ha variado en los últimos años. “Durante un tiempo, se consideraron por encima de 30 ng/ml, y para que hubiera efectos extraóseos incluso por encima de los 40 ng/ml. Las nuevas evidencias aparecidas han hecho que seamos un poco menos entusiastas a la hora de recomendar altas cantidades de suplementos de hormona D o de componentes del sistema hormonal D. No obstante, parece que un valor superior a 20 ng/ml, situado entre 20 y 30, puede ser un punto de acuerdo para la mayorÃa de sociedades cientÃficasâ€, argumenta Jódar.
Los beneficios sobre la salud esquelética son claros, pero en las enfermedades extraóseas es todo un campo objeto de estudio
El sistema hormonal D es clave para una absorción eficiente de calcio y una adecuada salud ósea. Los niveles bajos pueden favorecer el hiperparatiroidismo, que es la hormona compensadora, lo que a su vez puede originar daño en el hueso y aumentar el riesgo de fractura. “Por eso no tratamos la osteoporosis sin dar aunque sea pequeños suplementos de vitamina Dâ€, explica Jódar.
Y luego están los controvertidos beneficios extraóseos. Fernández Bustillo recuerda que se ha asociado la vitamina con enfermedades tan variadas como las autoinmunes, infecciosas, oncológicas, respiratorias y cardiovasculares, entre otras, “pero no está demostrada una relación causal, sino que en ciertas patologÃas, se detecta el déficit de la vitaminaâ€.
Lo cierto es que los estudios se suceden en las revistas cientÃficas con resultados contradictorios. Entre los más recientes, Claudia Pereda menciona uno en The New England Journal of Medicine, sobre 25.871 participantes, que concluye que los suplementos con vitamina D no reducen los casos de cáncer ni de eventos cardiovasculares, “pero sà muestra que en aquellos con cáncer habÃa más supervivencia, si tenÃan niveles aceptables de la vitamina frente a los que no la tenÃanâ€. Por otro lado, en un trabajo en British Medical Journal, los niveles adecuados de vitamina D se asociaban a una menor incidencia de infecciones en las vÃas respiratorias altas, frente a un nivel deficitario.
Jódar aduce que “hacen falta más estudios de intervención que muestren los beneficios de la vitamina D en determinadas enfermedades extraóseas. Por ello, pensamos que es razonable que la población general, y en especial los que tengan esas patologÃas en particular, mantengan los niveles por encima de 20 ng/ml. Lo que no es razonable es que con los datos de que disponemos recomendemos suplementos en vitamina u hormona D como un tratamiento para esas patologÃas. Son conceptos diferentes: en uno se busca maximizar el estado fisiológico idóneo, y en el otro se considera la suplementación como un tratamiento y no estamos en ese puntoâ€.
Medidas en torno a la vitamina D consensuadas por los especialistas¿CUÃLES SON LAS CONCENTRACIONES ÓPTIMAS?
Las sociedades cientÃficas sugieren mantener las concentraciones séricas entre 30 y 50 ng/ml para obtener los beneficios de salud que aporta la vitamina D. El objetivo mÃnimo indiscutible son los 20 ng/ml.
¿HAY QUE CRIBAR EL DÉFICIT EN LA POBLACIÓN?
Se recomienda una detección sistemática de déficit de la vitamina en individuos con factores de riesgo (largos hospitalizados; ancianos institucionalizados; personas con inmovilización prologanda, o en las que se contraindica el sol; en pacientes con malabsorción gastrointestinal; embarazadas), y no se recomienda en población sin esos factores.
¿CÓMO SUPLEMENTAR?
Para tratar el déficit de la vitamina, se recomienda utilizar colecalciferol o 25OHD (calcifediol). Las dosis dependerán del grado del déficit y del tipo de vitamina D que se administre.
¿CUÃLES SON LOS BENEFICIOS DE LA SUPLEMENTACIÓN?
En adultos menores de 50 años, no hay datos fehacientes sobre la relación entre la suplementación con vitamina D y la salud ósea. En mayores de 50, hay estudios que avalan que la vitamina D combinada con calcio puede ayudar a reducir el riesgo de fracturas. En mayores de 65 años y personas institucionalizadas se recomienda el aporte de vitamina D para mejorar la salud ósea y reducir el riesgo de fractura no vertebral.
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¿Es posible un médico quÃmicamente puro, sin relaciones o intereses que influyan en su objetividad profesional? Los códigos deontológicos, como el español o la reciente séptima edición del del American College of Physicians (ACP), animan a evaluar si un regalo, una ayuda empresarial para un simposio o un ensayo clÃnico son éticamente apropiados y si condicionarÃan su juicio clÃnico. Ante dichas evaluaciones, dice el manual de ética del ACP, los médicos deben considerar lo siguiente: ¿Qué pensarÃan mis pacientes y mis colegas de este acuerdo? ¿Cuál es el propósito de la oferta de tal compañÃa o institución?
El médico no puede publicitar una marcaEn una sociedad libre y abierta, todos, incluidos los médicos, estamos sometidos a multitud de impactos publicitarios, amistosos, familiares y laborales. ¿El regalo de un paciente agradecido condiciona su futura atención? ¿La invitación remunerada de una compañÃa a participar en un simposio sesga los criterios prescriptores? ¿Las ayudas empresariales a una sociedad cientÃfica dictan los programas de sus congresos? ¿Los acuerdos publicitarios de una revista cientÃfica autocensuran algunos artÃculos? ¿Hay que expulsar a los visitadores comerciales de las consultas? ¿Hay que negarse sistemáticamente a avalar cualquier fármaco o dispositivo médico?
La tentación de completar por otras vÃas unos sueldos no muy acordes con la preparación y responsabilidad del médico es muy humana, y caer en ella no siempre es malo, siempre y cuando se mantenga dentro de la legalidad y de la ética médica, lo que a veces no es fácil discernir.
En la actual dialéctica socio-polÃtica, pensar que solo lo público es inmaculado es de una ingenuidad insultante y muestra una desconfianza maquiavélica en el ser humano. Los médicos son autoridades en su campo y su opinión, aunque algo mermada en estos tiempos de Google y autonomÃa del paciente, sigue siendo muy apreciada. Por eso se reclama su presencia. No se les prohÃbe tener intereses en tal o cual negocio ni recibir ayudas públicas o privadas, pero su ética les debe dirigir hacia el bien del paciente y a denunciar y a huir de anuncios o declaraciones falsos, perjudiciales, dispendiosos o engañosos.
En algunos recientes y sonados conflictos de interés, el pecado consistÃa sobre todo en falta de transparencia, un valor que ha cobrado gran relevancia en las últimas décadas. Revelar sus intereses cuando sea preciso y defender su independencia de criterio, aun a costa a veces de esos intereses, redundará en el prestigio de todo el entorno sanitario, público y privado, y en último término en la mejor atención del paciente.
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